Bahan Ajar S1 Keperawatan

I.   ANATOMI FISIOLOGI

      SISTEM REPRODUKSI WANITA

 ANATOMI FISIOLOGI REPRODUKSI WANITA

 ALAT GENITALIA EKSTERNA

1.      Mons veneris

Bagian yang menonjol di atas simfisis, pada wanita dewasa ditutupi oleh rambut kemaluan.

2.      Labia mayora

Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris. Pertemuan kedua labia mayora di bagian belakang disebut commisura posterior.

3.      Labia minora

Suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam labia mayora. Pertemuan kedua labia minora kiri dan kanan di sebelah depan berada disekitar klitoris dan disebut preputium clitoridis (bila di atas klitoris) atau frenulum clitoridis (bila di bawah klitoris). Pertemuan di sebelah belakang membentuk fossa naviculare. Fossa naviculare pada wanita yang belum pernah bersalin tampak masih utuh, cekung seperti perahu; pada wanita yang pernah melahirkan kelihatan tebal dan tidak rata.

Kulit labia minora banyak mengandung kelenjar sebasea dan ujung saraf sehingga sangat sensitif.

4.      Klitoris

Ukuran kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis. Terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis.Glans klitoridis juga amat sensitif karena penuh dengan urat saraf.

5.      Vulva

Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke belakang dan dibatasi di muka oleh klitoris, sebelah kanan dan kiri oleh labia minora dan di belakang oleh perineum. Pada vulva, 1-1,5 cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksterna. Tidak jauh dari orifisum uretra eksterna, di kiri dan kanan bawahnya, dapat dilihat muara kelenjar Skene. Saluran Skene analog dengan kelenjar prostat pada laki-laki. Di kiri dan kanan bawah, dekat fossa naviculare terdapat kelenjar Bartholini, yang pada saat koitus mengeluarkan lendir.

6.      Bulbus vestibuli sinistra et dekstra

Terletak di bawah selaput lendir vulva, dekat ramus ossis pubis. Ukuran panjangnya 3-4 cm, lebar 1-2 cm dan tebalnya 0,51-1 cm. Mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup oleh m. iskio kavernosus dan m. konstriktor vagina. Embriologis sesuai dengan korpus kavernosum penis. Pada persalinan, bila cedera bisa timbul hematoma vulva atau perdarahan.

7.      Introitus vagina

Bentuk dan ukuran berbeda-beda, pada seorang virgo selalu dilindungi oleh labia minora, terlihat bila labia minora dibuka.Introitus vagina ditutupi oleh selaput dara (himen). Bentuk dan konsistensi himen bermacam-macam. Hiatus himenalis berukuran seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh dua jari. Himen akan robek pada koitus, biasanya terjadi pada jam 5 atau jam 7 sampai ke dasar selaput dara. Sesudah persalinan, himen robek pada beberapa tempat dan yang masih terlihat adalah sisa-sisanya saja (karunkula himenalis).

8.      Perineum

Terletak antara vulva dan anus dengan panjang rata-rata 4 cm.

ALAT GENITALIA INTERNA

1.      Vagina (liang kemaluan)

Merupakan penghubung antara introitus vagina dengan uterus. Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simfisis ke promontorium. Dinding depan dan belakang vagina berdekatan satu sama lainnya, masing-masing panjangnya 6,5 cm dan 9 cm. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat-lipat disebut rugae: di tengah-tengahmya ada bagian yang lebih keras, disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan ini pada persalinan dapat melebar.

DI vagina tidak didapatan kelenjar bersekresi, epitelnya terdiri dari epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah, yang mengalami hipervaskularisasi pada saat hamil menjadi berwarna kebiru-biruan (lividae) Di bawah jaringan ikat terdapat otot-otot dengan susunan seperti otot-otot usus. Bagian dalamnya terdiri atas muskulus sirkularis dan bagian luarnya muskulus longitudinalis. Di sebelah luar otot-otot ini terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan berkurang elastisistasnya pada wanita lanjut usia.

Di sebelah depan dinding vagina  bagian bawah terdapat uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan kandung kencing sampai ke forniks anterior vagina.

Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani. Di sebelah atas vagina membentuk fornises laterales sinistra et dekstra; 1,5 cm di atas forniks lateralis, di dalam parametrium terdapat ureter yang elintasi arteri uterina.

Vagina didarahi oleh :

a)      a. Uterina à mendarahi 1/3 atas vagina

b)      a. Vesikalis inferior à mendarahi 1/3 tengah vagina

c)      a. Hemoroidalis mediana dan a. pudendus interna à mendarahi 1/3 bawah vagina

Darah kembali melalui pleksus vena yang ada, antara lain pleksus pampiriformis, ke vena hipogastrika dan vena iliaka.

.

Getah bening (limfe) yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar limf di daerah vasa iliaka, sedangkan bagian 1/3 bawah melalui kelenjar limf di regio inguinalis.

2.      Uterus

Berbentuk seperti buah advokat atau peer sedikit gepeng kearah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus 7-7,5cm, lebar diatas 5,25cm, tebal 2,5cm dan tebal dinding 1,25cm. Letak uterus dalam keadan fisiologis anteversiofleksio (servik kedepan dan membentuk sudut dengan servik uteri).

Uterus terdiri atas:

1)      fundus uteri

Bagian uterus proksimal, tempat masuk tuba falopii

2)      korpus uteri

Sebagai tempat janin berkembang

3)      servik uteri.

Terdiri dari pars vaginalis servisis uteri / portio dan pars supra vaginalis servisis uteri. Saluran pada servik berbentuk lonjong sepanjang 2,5cm dan dilapisi kelenjar-kelenjar servik dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu tersebut terdiri dari ostium servisis internum dan eksternum. Secara histologik uterus terdiri atas endometrium, otot-otot polos dan lapisan serosa/peritoneum visceral.

Uterus dalam rongga pelvis difiksasi kuat oleh jaringan ikat dan ligamenta, sbb:

1.      Ligamentum kardinale / mackenrodt

Mencegah supaya uterus tidak turun, brjalan dari servik dan puncak vaginal kearah lateral dinding pelvis, didalamnya banya pembuluh darah.

2.      Ligamentum sakro-uterina

Menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari servikbagian belakang ke arah os sacrum.

3.      Ligamentum rotundum

Menahan uterus dalam antefleksi, berjalan dari sudut fundus uteri ke daerah inguinal

4.      Ligamentum Latum

Meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi.

5.      Ligamentum infundibulo-pelvikum.

Menahan tuba falopii, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.

6.      Ligamentum ovarii proprium.

Menahan ovarium

Ismus adalah bagian uterus antara servik dan korpus uteri Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh peritoneum visceral yang membentuk sebuah rongga disebut kavum douglasi. Uterus diperdarahi oleh a. uterina dekstra et sinistra yang terdiri dari ramus asenden dan desenden.Pembuluh darah ini berasal dari a, iliaka interna (=a.hipogastrika ) yang melalui dasar ligamentum latum, masuk kedalam uterus didaerah servik kira-kira 1,5cm dari fornik vagina. Pembuluh darah lain yang juga memprdarahi uterus adalah a. ovarika sinistra et dekstra, berjalan dari lateral dinding pelvi melalui ligamentum infundibulo-pelvikum. Getah bening yang berasal dari servik akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal. Inervsi uterus terdiri terutama atas system saraf simpatetik, sebagian parasimpatik dan serebrospinal. Yang dari sistem parasimpatik berasal dari dalam panggul sacrum 2, 3, 4 dan selanjutnya memasuki pleksus frankenhauser. Yang terdiri dari system simpatik

3.      Tuba Falloppii

Terdiri dari pars interstisialis (didinding uterus), pars ismika (medial tuba yang sempit), pars ampularis (saluran yang agak lebar,  tempat konsepsi), infundibulum (ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria yang berfungsi menangkap telur). Tuba mengandung otot longitudinal dan sirkuler dilapisan dalam terdapat selaput yang berlipat-lipat dan sel-sel yang bersekresi dan bersilia.

4.      Ovarium ( gambar 3-9,10)

Ovarium digantung oleh mesovarium Ovarium kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran 4x1,5x1,5 cm. Strutur ovarium  terdiri atas kortek (terdiri dari stroma dan folikel-folikel primordial) dan medulla (terdapat stroma dengan pembuluh darah, serabut-serabut saraf  dan sedikit otot polos). Diperkirakan pada wanota terdaspat kira-kira 100.000 folikel primer yang tiap bulannya satu folikel akan keluar. Folikel yang matang menjadi folikel de Graaf terisi likuor folikule mengandung seterogen dan siap untuk berovulasi. Foliel de Graff yang matang terdiri dari 1)ovum, 2) stratum granulosum yang ditengahnya terdapat likuor folikuli, 3) teka interna, 4) teka eksterna. Setelah ovulasi bekas folikel mengalami sedikit perdarahan menjadi folikel rubrum lalu timbul pigmen kuning / korpus luteum jika tidak ada pembuahna ovum  sel-sel lutein atrofik menajdi korpus albikan.

PEMBUAHAN, NIDASI DAN PLASENTASI

Untuk tiap kehamilan harus ada spermatozoon, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi hasil konsepsi. Tiap spermatozoon terdiri atas tiga bagian yaitu kaput, atau kepala yang berbentuk lon­jong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus, ekor, dan bagian yang silindrik menghubungkan kepala dengan ekor. De­ngan getaran ekornya spermatozoon dapat bergerak cepat.

Dalam pertumbuhan embrional sper­matogonium berasal dari sel‑sel primitif tubulus‑tubulus testis. Setelah janin dila­hirkm, jumlah spermatogonium yang ada  tidak mengalami perubahan hingga masa

pubertas tiba. Pada masa pubertas sel  spermatogonium tersebut di bawah pe­ngaruh sel‑sel interstisial Leydig mulai  aktif mengadakan mitosis, dan terjadilah spermatogenesis yang amat kompleks itu.Tiap spermatogonium membelah dua dan menghasilkan spermatosit pertama.

Sper­matosit pertama ini membelah dua dan menjadi dua spermatosit kedua; spermato­sit kedua membelah dua lagi tetapi dengan hasil bahwa dua spermatid masing‑masing memiliki jumlah kromosom setengah dari jumlah yang khas untuk jenis itu. Dari spermatid ini kemudian tumbuh spermatozoon.

Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge, dan di dalam kandungan jumlah oogonium bertambah terus sampai pada kehamilan enam bulan. Pada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel‑folikel. Pada umur 6 ‑ 15 tahun ditemukan 439.000, pada 16 ‑ 25 tahun hanya 34.000. Pada masa menopause semua menghilang.

Sebelum janin dilahirkan, sebagian besar oogonium mengalami perubahan-perubahan pada nukleusnya. Terjadi pula migrasi dari oogonium‑oogonium ke arah korteks ovarii, hingga pada waktu dilahirkan korteks ovarii terisi dengan primordial ovarian follicles. Padanya dapat dilihat bahwa kromosomnya telah berpasangan, DNAnya berduplikasi, yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid. Pertumbuhan selanjutnya terhenti ‑ oleh sebab yang belum diketahul ‑ sampal folikel itu terangsang dan berkembang lagi ke arah kematangan. Sel yang terhenti dalam pro­fase melosis dinamakan oosit pertama. Oleh rangsangan FSH melosis (pembelah­an ke arah pematangan) terjadi terus, benda kutub (polar body) pertama disisihkan dengan hanya sedikit sitoplasma, sedangkan oosit kedua ini berada di dalam sitoplasma yang cukup banyak.

Proses pembelahan ini terjadi sebelum ovulasi. Proses ini disebut pematangan pertama ovum; pematangan kedua ovum terjadi pada waktu spermatozoon mem­buahi ovum.

Jutaan spermatozoon dikeluarkan di forniks vagina dan di sekitar porsio pada waktu koitus.

Hanya beberapa ratus ribu spermatozoon dapat meneruskan ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke bagian ampulla tuba di mana spermatozoon dapat memasuki ovum yang siap dibuahi. Hanya satu spermatozoon, yang mempu­nyai kemampuan (capacitation) untuk membuahi. Pada spermatozoon itu dite­mukan peningkatan konsentrasi DNA dinukleusnya, dan kaputnya lebih mudah menembus oleh karena diduga dapat melepaskan hialuronidase.

Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu o1eh mikrofilamen‑mikrofilamen fimbria infundibulum ke arah ostium tuba abdominale, dan disalurkan terus ke arah medial. Ovum sesudah dilepas oleh ovanium mempunyai diameter 100" (0,1 mm).

Ditengah‑tengahnya dijumpal nukleus yang berada dalam metafase pada pembelahan pernatangan kedua, terapung‑apung dalam sitoplasma yang kekuning-kuningan yakni vitellus. Vitellus ini mengandung banyak zat hidrat arang dan asam amino.

Ovum dilingkari oleh zona pellusida. DI luar zona pellusida im ditemukan sel‑sel korona radiata, dan di dalamnya terdapat ruang perivitellina, tempat benda‑benda kutub. Bahan‑bahan darl sel‑sel korona radiata dapat disalurkan ke ovum melalul saluran‑saluran halus di zona pellusida. Jumlah sel‑sel korona radiata di dalam perjalanan ovum di ampulla tuba makin berkurang, hingga ovum hanya dilingkari oleh zona pellusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampulla dan ismus tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi. Hanya satu spermatozoon yang telah mengalami proses kapasitasi, dapat melintasi zona pellusida masuk ke vitellus. Sesudah itu zona pellusida segera mengalami perubahan dan mempunyai sifat tidak dapat dilintasi lagi oleh spermatozoon lainSpermatozoon yang telah masuk ke vitellus kehilangan membran nukleusnya; yang tinggal hanya pronukleusnya. Masuknya spermatozoon ke dalam vitellus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam. metafase untuk pembelahan‑pembelahannya. Sesudah anafase kemudian, timbul telofase, dan benda kutub (polar body) kedua menuju ke ruang perivitellina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid. Pronukleus spermatozoon telah mengandung juga jumlah kromosom yang haploid.

Kedua pronuklei dekat mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetik dari wanita dan pria. Pada manusia terdapat 46 kromosom, ialah 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin; pada seorang pria satu X dan satu Y. Sesudah pembelahan kematangan maka ovum matang mempunyai 22 koromosom otosom serta I kromosom X, dan suatu spermatozoon 22 kromosom otosom serta I kromosom X atau 22 kromosom otosom serta I kromosom Y. Zigot sebagai hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X akan tumbuh sebagai seorang janin wanita, sedang 44 kromosom otosom serta I kromosom X dan I kromosom Y akan tumbuh sebagai seorang janin pria.

Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan im terjadi, maka pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel‑sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitellus, hingga volume vitellus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula. Dengan demikian, zona pellusida tetap utuh, atau dengan perkataan lain, besarnya hasil konsepsi tetap sama. Dalarn ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisialis tuba (bagian‑bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel‑sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri hasil konsepsi mencapai stadium blastula.

Pada stadium blastula ini sel‑sel Yang lebih kecil yang membentuk dinding blastula, akan menjadi trofoblas. Dengan demikian, blastula diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblas. Trofoblas yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan endometrium dalarn masa sekresi, dengan sel-sel desidua. Sel‑sel desidua ini besar‑besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan o1eh trofoblas. Blastula dengan bagian Yang mengandung inner‑cell mass aktif mudah masuk ke dalam lapisan desidua, dan luka pada desidua kernudian menutup kembali. Kadang‑kadang pada saat nidasi yakni masuknva ovurn ke dalarn endometrium‑terjadi perdarahan pada luka desidua (tanda Hartman).

Pada umumnya blastula masuk di endometnium dengan bagian di mana inner‑cell mass berlokasi. Dikemukakan bahwa hal inilah yang menyebabkan tali‑pusat berpangkal sentral atau para sentral. Bila sebaliknya dengan blastula bagian lain memasuki endometnium, maka terdapatlah tali‑pusat dengan insersio velamentosa.

Umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang uterus, dekat pada fundus uteri. jika nidasi ini terjadi, barulah dapat disebut adanya kehamilan.

Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi ke arah kavum uteri disebut desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis; disitu plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot‑jonjot yang dinamakan villi koriales dan berpangkal pada korion.

Bila nidasl telah terjadi, mulailah diferensiasi sel‑sel blastula. Sel‑sel yang lebih kecil, yang dekat pada ruang eksoselom, membentuk entoderm dan yolk sac, sedangkan sel‑sel yang lebih besar menjadi ektoderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini di dalam blastula terdapat suatu embryonal plate yang dibentuk antara dua ruangan, yakni ruang amnion dan yolk sac.

Sel‑sel fibrolas mesodermal tumbuh di sekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian, terbentuk chorionic membrane yang kelak menjadi korion. Trofoblas yang amat hiperplastik itu tumbuh tidak sama tebalnya dan dalam 2 lapisan. Di sebelah dalam dibenruk lapisan sitotrofoblas (terdiri atas sel-sel yang monokleus) dan di sebelah luar lapisan sinsitiotrofoblast, terdiri atas nukleus‑nukleus, tersebar tak rata dalam sitoplasma.

Selain itu villi koriales yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang‑cabang dengan baik, di sini korion disebut korion frondosum. Yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat‑laun menghilang; korion yang gundul ini disebut korion leave.

Dalam tingkat nidasi trofoblas antara lain menghasilkan hormon human cborionic gonadotropin. Produksi human chorionic gonadotropin meningkat sampai kurang lebih hari ke 60 kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus, dan menghasilkan terus progesteron, sampai plasenta dapat membuat cukup progesteron sendiri. Hormon korionik gonadotropin inilah yang khas untuk menentukan ada tidaknya kehamilan. Hormon tersebut dapat ditemukan di dalarn air kencing wanita yang menjadi hamil.

Pertumbuhan embrio terjadi dari embryonal plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel‑sel ektoderm, mesoderm, dan entoderm. Sementara itu ruang amnion tumbuh dengan cepat dan mendesak eksoselom; akhirnya dinding ruang amnion mendekati korion. Mesoblas antara ruang amnion dan embrio menjadi padat, dinamakan body stalk, dan merupakan hubungan antara embrio dan dinding trofoblas. Body stalk, menjadi tali pusat. Yolk‑sac dan allantois pada manusia tidak tumbuh terus, dan sisa‑sisanya dapat ditemukan dalam tali‑pusat.

Di tali‑pusat sendiri yang berasal darl body stalk, terdapat pembuluh‑pembuluh darah sehingga ada yang menamakannya vascular stalk. Dari perkembangan ruang amnion dapat dilihat bahwa bagian luar tali pusat berasal dari lapisan amnion. Didalamnya terdapat jaringan lembek, selai Wharton, yang berfungsi melindungi arteria umbilikales dan 1 vena umbilikalis yang berada di tali‑pusat. Kedua arteri dari satu vena tersebut menghubungkan satu sistern kardiovaskuler janin dengan plasenta

Adapun sistem kardiovaskuler janin dibentuk pada kira‑kira minggu ke 10

Organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke 12, dan disusul oleh masa fetal dan perinatal.

Ciri‑cirl tersebut di atas perlu diketahui jika pada abortus ingin diketahui tuanya kehamilan.

Seperti telah dijelaskan, trofoblas mempunyai sifat menghancurkan desidua termasuk spiral arteri  serta vena‑vena di dalamnya. Akibatnya terbentuklah ruangan‑ruangan yang terisi oleh perdarahan dari pembuluh‑pembuluh darah yang ikut dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan‑ruangan intervillair di mana villi koriales seolah‑olah terapung‑apung di antara ruangan ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta. Sebagian dari villi koriales tetap melekat pada desidua. Lagi pula, desidua yang tidak dihancurkan oleh trofoblas membentuk septa plasenta, yang dapat dilihat di bagian maternal plasenta.

Septa plasenta ini mernbagi plasenta dalam beberapa maternal cotyledon,umumnya ditemukan 15 sampal 20 buah maternal cotyledon. Foetal cotyledon adalah suatu kelompok besar villi koriales yang bercabang‑cabang seperti pohon. Pada plasenta aterm diperkirakan terdapat 200 foetal cotyledon. Dari tiap‑tiap cabang Vili koriales terdapat sistern vena serta arteria yang menuju ke vena umbilikalis dan arteria umbilikalis. Sebagian besar cabang‑cabang pohon itu tergenang di dalam ruangan intrviiler yang berisii darah ibu yang mengandung banyak zat makanan dan zat asarn bagi janin.

Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion. Plasenta yang dernikian dinamakan plasenta jenis hemokorial. Di sini jelas tidak ada percampuran darah antara janin dan ibu. Ada juga sel‑sel desidua yang tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas dan sel‑sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika melahirkan, plasenta terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch ini. Bila oleh sesuatu sebab umpama pada abortus dikuret terlalu dalarn, maka jonjot‑jonjot plasenta tumbuh di antara otot-otot miometrium (plasenta akreta) atau dapat pula dijumpai plasenta perkreta yang dapat menimbulkan ruptura uteri spontan.

ANATOMI JALAN LAHIR

Dibagi atas 2 bagian:

1. Bagian tulang: tulang panggul dan sendi-sendinya.
2. Bagian lunak: otot,jaringan,ligamen.

1. TULANG-TULANG PANGGUL

Terdiri dari:

1.        Os coxae, terdiri dari: ilium,iskium,pubis.

2.        Os sacrum

3.        Os koksigeus

Yang ketiganya saling berhubungan, didepan: simfisis pubis, dibelakang artikulasio sakroiliaka, dibawah artikulasio sakrokoksigea. Yang memungkinkan pergeseran untuk memperbesar sedikit ukuran panggul saat persalinan.

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian:

1.      Pelvis mayor / False Pelvis: diatas linea terminalis.

2.      Pelvis Minor / True Pelvis: dibawah linea terminalis, yang bentuknya menyerupai saluran bersumbu melengkung kedepan / sumbu carus. Sumbu carus adalah garis yang menghubungkan titik-titik persekutuan antara diameter transversa dan conjugata vera pada Pintu Atas Panggul (PAP) dengan titik-titik sejenis di HII,III,IV.

(gambar 9-4 dan 9-5)

Bidang atas saluran ini normalnya berbentuk hampir bulat disebut Pintu Atas Panggul / Pelvic inlet. Bidang bawah saluran ini terdiri 2 bagian disebut Pintu Bawah Panggul / Pelvic outlet. Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul / Pelvic cavity; yang menyempit dibagian tengah disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang menonjol ke dalam ruang panggul.

PINTU ATAS PANGGUL (PAP)

Pintu atas panggul adalah suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, korpus vertebrae sacral 1, linea terminalis, pinggir atas simfisis.

 Jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium (conjugata vera) adalah 11cm.
Jarak terjauh garis melintang (diameter transversa) adalah 12,5 – 13 cm.

Dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan diameter transversa dan conjugata vera ke linea terminalis (diameter oblique) adalah 13 cm.

Jarak bagian bawah simfisis ke promontorium (conjugata diagonalis) secara statistik diketahui Conjugata Vera = Conjugata Diagonal – 1,5 cm.

Jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium (conjugata obstetrica).

(gambar 9-6)

Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul:

1.      Ginekoid (45%)

Jenis yang paling baik, dimana bentuk PAP hampir bulat.

2.      Android (15%)

PAP berbentuk segitiga. Umumnya bentuk ini dimiliki pria. Dimana diameter anterior-posterior hampir sama dengan diameter transversa, mendekati sakrum.

3.      Antropoid (35%)

PAP agak lonjong seperti telur. Panjang diameter anterior-posterior lebih besar.

4.      Platipelloid (15%)

Sebenarnya jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka-belakang.

Untuk mengetahui ukuran pelvis secara tepat dengan pelvimetri rontgen, namun hanya untuk indikasi tertentu seperti:

-         Feto-pelvic disproportion

-         Ada riwayat trauma

-         Penyakit tuberkulosa tulang panggul

-         Bekas SC dan rencana partus pervaginam pada letak sungsang, presentsi muka, kelainan letak lain.

Sekarang sudah digunakan MRI (Magnetic Resonance Imaging) yang ternyata lebih aman dan lebih bermanfaat dari pada roentgen yang jelas menimbulkan pengaruh tidak baik pada ibu maupun pada janinnya. Dianjurkan meskipun pengaruh buruk dari MRI tersebut (genetic atau pun onkologi) belum diketahui maka pemakaiannya dalam trimester pertama, sewaktu organogenesis sedang berlangsung dengan hebatnya, seyogyanya tidak dilakukan. Indikasi pemakaian MRI dalam anatomi maternal antara lain:

-         Plasenta previa

-         Solusio plasenta

-         Penyakit trofoblas

-         Kelainan letak janin

-         Adanya tumor pelvic.

(gambar 9-9)

PINTU BAWAH PANGGUL (PBP)

Terdiri dari 2 bidang datar, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua tuber ossis iskii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk melengkung ke bawah membentuk sudut (arkus pubis) normalnya  kurang lebih 90°. Jarak antara kedua tuber ossis iskii (distansia tuberum) kurang lebih 10,5 cm.

RUANG PANGGUL (PELVIC CAVITY)

Penyempitan dipanggul tengah setinggi spina iskiadika (distansia interspinarum) kurang lebih 10,5 cm. Bidang terluas pada pertengahan simfisis dengan os sacral. 2-3.

BIDANG HODGE

Kegunaannya untuk menentukan sampai mana bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.

H I dibentuk oleh PAP

H II sejajar HI dibagian bawah simfisis

H III setinggi spina iskiadika

H IV setinggi os koksigeus

(gambar 9-14)

UKURAN LUAR PANGGUL

Alat-alat yang dipakai : jangkar Martin, Oseander, Collin, Boudeloque.

Yang diukur:

1.      Distansia Spinarum (kurang lebih 24 – 26 cm)

Jarak antara kedua Spina Iskiadika Anterior Superior (SIAS) kanan dan kiri.

2.      Distansia kristarum (kurang lebih 28 – 30 cm)

Jarak kedua krista iliaka kanan dan kiri, umumnya ukuran ini tidak penting namun bila kurang dari 2-3 cm dari angka normal, dicurigai patologik.

3.      Distansia Obliqua Externa

Jarak Spina Iskiadika Anterior Superior kanan dengan Spina Iskiadika Posterior Superior kanan dan sebaliknya.

4.      Distansia intertrokanterika

Jarak kedua trokanter kanan dan kiri.

5.      Conjugata Externa (Boudeloque) kurang lebih 18 cm.

Jarak bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.

6.      Distansia tuberum (kurang lebih 10,5 cm)

Jarak kedua tuber iskii.

2.BAGIAN LUNAK JALAN LAHIR

Pada kala II yang ikut membentuk jalan lahir adalah segmen bawah uterus dan vagina.

Otot dasar panggul dibagi:

1. Bagian luar      : -  m. Sfingter ani externus

- m.Bulbokavernosus (mengelilingi vagina)

- m. Perinei tansversus superfisialis

    2. Bagian tengah        :     - m.Sfingter uretra

- m, iliokoksigeus

- m.Iskiokoksigeus

- m. Perinei transversus profundus

3. Bagian dalam          :     - diagfrahma pelvis, terutama m.levator ani. Didalamnya berjalan n.pudendus masuk ke rongga panggul melalui canalis Alcock (antara spina iskiadika dan tuber iskii) penting untuk anestesi

 II.